Infections et personnes âgées

Prise en charge générale de l’infection

Signes ou symptômes aspécifiques

  • Changement d’humeur ou de comportement
  • Chutes
  • Déclin rapide du status fonctionnel
  • Etat confusionnel aigu
  • Incontinence urinaire nouvelle
Oui

Recherche critères de gravité

  • Tachycardie FC > 125 / min
  • Hypotension TAS < 90mmHg
  • Altération de l’état de conscience
  • Fièvre
    • Température tympanique ≥ 37.8
    • Température rectale ≥ 37.5°
    • Température axillaire ≥ 37.2°
    • Augmentation par rapport à la température basale ≥ 1.1°
Oui Non

Informer le médecin de suite

***

Evaluation médicale

***

Signes ou symptômes cliniques spécifiques d’une infection ?

Oui Non

Examens appropriés selon piste clinique

Evaluer si transfert soins aigüs

Faire

  1. Stix urinaire
    (si positif, ad culture d’urines)
  2. Assurer une bonne hydratation
  3. Prise de température 2x / j pd 3 jours
  4. Suivi des critères de gravité

Si persistance fièvre > 3 jours ou aggravation clinique

Nouvelle évaluation médicale

Informer le médecin dans la journée et contrôle des critères de gravités 2 à 3x par 24 heures

Epidémiologie

Les infections sont non seulement plus fréquentes chez les personnes âgées mais également plus sévères que chez les jeunes adultes. Les infections les plus fréquentes concernent les tractus urinaire et respiratoire, ainsi que la peau et le système digestif. Les bactéries résistantes aux antibiotiques sont plus fréquentes [Staphylococcus aureus méticilline résistant (MRSA), entérobactéries multirésistantes, Enterococcus Vancomycine résistant (VRE)].

Facteurs prédisposants

Parmi les facteurs prédisposant les personnes âgées aux infections, on retient d’une part la polymorbidité, c’est-à-dire la présence de plusieurs maladies chroniques, et d’autre part l’immunosénescence, c’est-à-dire une altération des défenses immunitaires associée à l’avance en âge. Cette immunosénescence touche tant l’immunité cellulaire qu’humorale. En effet, outre l’involution thymique, la production d’anticorps, des lymphocytes T et de certaines cytokines sont diminuées. Ces changements survenant avec l’âge expliquent également la diminution de la réponse immune après vaccination.

Présentation clinique

L’anamnèse peut être difficile ou imprécise, notamment en raison de troubles cognitifs (50-70% des résidents en EMS présentent des troubles cognitifs), d’un état confusionnel, ou d’une surdité.

La fièvre est moins élevée, voire absente dans 20 à 30% des infections. Chez la personne âgée, un état fébrile est défini à partir d’une température tympanique de 37.8°, axillaire de 37.2° et rectale de 37.5° avec une sensibilité de 70% et une spécificité de 90%. Une température supérieure de 1.1° par rapport à une ligne de base peut également définir un état fébrile.

Les symptômes et signes cliniques «classiques» d’un foyer infectieux ne sont pas toujours présents. On retrouve par contre fréquemment un cortège de signes et / ou de symptômes aspécifiques (tableau 1). En présence de tels symptômes, une infection devrait toujours être recherchée activement.

En particulier, une infection devrait toujours être recherchée lorsqu’apparaît un état confusionnel aigu. L’état confusionnel aigu, appelé également delirium, est caractérisé par une perturbation fluctuante de l’état de conscience, avec atteinte globale des fonctions cognitives L’instrument rapide, fiable pouvant être utilisé par le personnel soignant (médecin et infirmier) pour le dépistage de l’état confusionnel aigu est le Confusion Assessment Method (CAM) dont la sensibilité et la spécificité sont de 95-100%, respectivement de 90-95% (tableau 2).

Signes et symptômes cliniques aspécifiques et définition d’un état fébrile

A. Signes ou symptômes aspécifiques d’une infection :

  • changement d’humeur ou de comportement
  • chutes (nouvelles ou de fréquence augmentée)
  • déclin des performances fonctionnelles dans les activités quotidiennes (apparition ou aggravation de difficultés dans les transferts, l’habillage, la toilette, l’alimentation)
  • état confusionnel aigu (cf tableau 2)
  • inappétence
  • incontinence urinaire (nouvelle ou aggravée)

B. Fièvre :

  • température tympanique ≥ 37.8°
  • température rectale ≥ 37.5°
  • température axillaire ≥ 37.2°
  • augmentation par rapport à la température basale de ≥ 1.1°

En présence de tels symptômes, une infection devrait toujours être recherchée activement.

Dépistage de l’état confusionnel aigu : outil CAM (Confusion Assessment Method)

Critères A et B

A. Début soudain et fluctuation des symptômes (par rapport à l’état cognitif habituel du patient ; évolution d’un jour à l’autre ou au cours de la même journée).


B. Troubles de l’attention (la personne est distraite, a plus de difficultés à retenir les informations, perd le fil de ses idées, a de la peine à garder le focus sur la discussion, diminution de la concentration).


Critères C ou D

C. Désorganisation de la pensée / propos incohérents (contenu du discours décousu et inapproprié, flou dans le cours des idées sans rapport avec la question, la personne passe d’un sujet à l’autre de manière imprévisible et inhabituelle).


D. Altération de l’état de conscience [fluctuation entre un état d’alerte normal, léthargique (personne somnolente mais se réveille facilement), stuporeux (difficilement réveillable) et / ou hypervigilant (avec une sensibilité accrue aux stimuli de l’environnement)].


Le dépistage est considéré comme positif en présence des critères A + B associés au critère C et / ou D

Mesures préventives et thérapeutiques de l'état confusionnel aïgu

Examens complémentaires

Ils sont difficiles à obtenir (culture d’urines en présence d’une incontinence, culture d’expectorations en présence de toux souvent moins productives, etc.) et le traitement est plus souvent empirique.

Mesures générales lors de prise en charge

Il est important d’assurer une bonne hydratation et de maintenir une activité physique et une mobilisation.

Lors de l’instauration d’un traitement, les éléments suivants doivent être considérés :

  • la localisation et la sévérité de l’infection
  • les germes incriminés probables ou possibles
  • les voies d’administration et les particularités pharmacologiques des traitements : adaptation des posologies à la fonction rénale – toujours estimer la fonction rénale (clearance de la créatinine selon MDRD ou Cockroft-Gault) – et évaluer les risques d’interactions médicamenteuses.

Les complications liées à la prise d’antibiotiques sont plus fréquentes (par exemple, un état confusionnel aigu ou une colite à Clostridium difficile).

Mesures générales de prévention

La prévention est particulièrement importante dans les établissements de soins chroniques car les contacts sont nombreux entre soignants et résidents, ainsi qu’entre résidents. Le respect des Précautions Standard (chap.prévention de la transmission des micro-organismes), en particulier l’hygiène des mains, par le personnel soignant (médecins, infirmières et autres soignants) est primordial. Il faut également renforcer la politique de prescription ciblée des antibiotiques, la vaccination des résidents et du personnel.

Infections urinaires

Prise en charge de l’infection urinaire chez résident sans sonde vésicale

Nouvelle symptomatologie :

  • dysurie, algurie, pollakiurie, urgence mictionelle, incontinence urinaire, + / - état fébrile *
  • symptômes aspécifiques, +/- état fébrile*

* NB : contacter médecin et envisager transfert si présence de critères de gravité (tachycardie, hypotension, altération de l’état de conscience)

Faire un stix et informer le médecin

Stix positif ? Stix negatif ?

Rechercher autre diagnostic

Prise en charge de l’infection urinaire chez résident avec sonde vésicale

ET / OU

  • état fébrile
  • douleur pelvienne, flancs, sus-pubienne
  • frissons
  • état confusionnel aigu
Oui Non

Informer le médecin de suite


Infection urinaire probable?

Oui Non

Culture d’urine

Evaluer avec médecin si traitement immédiat vs attente résultats de culture

Traitement de l'Infection urinaire sur sonde vésicale

Traitement de l'Infection urinaire sur sonde vésicale à ESBL

Autre infection plus probable que urinaire

Oui

Traiter autre cause infectieuse

Changement d’aspect de l’urine

Purée de pois Trouble

Traiter la cause

Exclure abcès des voies urinaires et prostatite

Hydratation / surveillance

Introduction

  • Une infection urinaire chez un résident peut se manifester par des symptômes urinaires classiques (dysurie, brûlure mictionnelle, gêne mictionnelle, algurie, pollakiurie, incontinence urinaire nouvelle) mais également par des plaintes peu spécifiques (asthénie, changement d’humeur ou de comportement), des chutes [nouvelles ou de fréquence augmentée], déclin du status fonctionnel, état confusionnel aigu, douleurs ou inappétence (cf tableaux 1 et 2)
  • L’infection urinaire chez l’homme doit toujours être considérée comme une infection urinaire compliquée
  • La bactériurie asymptomatique est fréquente chez les personnes âgées en institution (10-30% chez les hommes et 25-50% chez les femmes, 100% après 30 jours lors de sondage à demeure). Dans ces cas, la culture d’urine est positive, mais le patient n’a aucune plainte. Un traitement antibiotique dans cette situation n’est pas indiqué

En pratique, on distingue :

  • infection urinaire simple. Elle comprend l’infection urinaire basse ou cystite et l’infection urinaire haute ou pyélonéphrite chez la femme ;
  • infection urinaire compliquée. Elle doit être évoquée :
    • chez l’homme
    • en présence d’anomalie anatomique / fonctionnelle des voies urinaires (opération chirurgicale, malformation, tumeur, lithiase, troubles neurologiques, etc.)
    • immunosuppression
    • si suspicion de germes multirésistants
    • en l’absence d’amélioration clinique après 48 heures de traitement antibiotique ;
  • infection urinaire sur sonde vésicale. Elle doit être évoquée lors de l’apparition d’un état fébrile sans autre origine plus probable, d’une altération de la vigilance, d’un état confusionnel aigu, d’une macrohématurie, d’une douleur pelvienne.

Clinique

Résumé clinique ci-dessous

Résumé clinique

Bactériurie asymptomatique

Généralités

En institution de long séjour :

  • 10-30% des hommes
  • 25-50% des femmes
  • 100% si sondage à demeure

Signes cliniques

aucun

Examens complémentaires

aucun

Traitement

Non, sauf si intervention urologique prévue
(PAS pour sondage vésical)

Cystite simple

Généralités

  • Voies urinaires basses
  • Symptomatique

Signes cliniques

Dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie, incontinence nouvelle ou aggravée, douleur sus-pubienne, état confusionnel

Examens complémentaires

  • Stix urinaire
  • Culture d’urine

Traitement

Antibiotique po ou im

Pyélonéphrite simple

Généralités

  • Voies urinaires hautes
  • Symptomatique

Signes cliniques

Idem cystite

+ Douleur des flancs

+ / - Sepsis

Examens complémentaires

  • Stix urinaire
  • Culture d’urine

Traitement

Antibiotique po ou im

Infection urinaire compliquée

Généralités

Homme

Ou

Affection des voies urinaires, chirurgie de la sphère urogénitale, germe résistant, immunosuppression

Signes cliniques

Dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie, incontinence nouvelle ou aggravée, douleur sus pubienne, état confusionnel

Ou

Absence d’amélioration clinique après 48 heures de traitement

Examens complémentaires

  • Stix urinaire
  • Culture d’urine
  • Imagerie des voies urinaires

Traitement

Antibiotique po ou im

Infection urinaire avec sonde

Signes cliniques

Etat confusionnel, état fébrile, douleurs sus-pubiennes, douleurs loges rénales

Examens complémentaires

  • Stix urinaire
  • Culture d’urine

Traitement

Changement de la sonde si possible après 48h de traitement, antibiotique po ou im

Prélèvement d’urine

Chez le patient non sondé :
il faut se désinfecter les mains, effectuer une toilette vulvaire ou un nettoyage du méat urinaire à l’eau stérile, éliminer le 1er jet d’urine et effectuer le prélèvement de l’urine du milieu du jet dans un récipient stérile prévu à cet effet. En cas d’incontinence urinaire chez l’homme, un condom peut être utilisé pour récolter l’urine. En cas d’incontinence urinaire chez la femme, un prélèvement par sondage aller-retour doit être discuté avec le médecin. Si le patient est alité, il faut récolter l’urine dans un godet stérile installé dans un vase ou chez l’homme directement dans un godet stérile prévu à cet effet.

En dernier recours un stix urinaire (bandelette) peut être envisagé sur les urines fraîches des protections à usage unique (mettre une protection propre à surveiller toutes les 20 minutes) ou un sac urinaire.

1. Stix urinaire

Le stix urinaire est un examen facilement disponible, rapide et peu onéreux. Il permet de détecter la présence d’estérase leucocytaire (produite par les leucocytes) ou de nitrites (produits par certaines bactéries). Un stix urinaire est considéré négatif en l’absence de nitrites et de leucocyte estérase. La valeur prédictive négative de l’absence de leucocyturie pour une infection urinaire est proche de 100%. Cependant, en cas d’immunosuppression, de neutropénie ou d’agranulocytose la leucocyturie peut être absente.

2. Culture d’urine

La culture d’urine permet de confirmer une infection urinaire, d’identifier le(s) germe(s) responsable(s) de l’infection et d’établir la sensibilité du pathogène au traitement antibiotique prescrit (antibiogramme). La culture démontre souvent la présence d’un germe unique en nombre suffisant. Le nombre suffisant est de 10 3 germes / ml en cas de cystite chez l’homme ou en présence d’une sonde vésicale ou d’un condom et de 10 4-5 germes / ml en cas de suspicion d’infection urinaire chez la femme. En présence de plusieurs germes (3 ou plus) mis en évidence lors de la culture (possible contamination) ou d’un résultat discordant avec la clinique nous proposons de refaire une culture.

Chez le patient sondé :

le prélèvement d’urine doit se faire de manière aseptique par l’orifice de prélèvement prévu à cet effet. Si la sonde n’est pas équipée de cet orifice, il est nécessaire de ponctionner directement dans le tuyau avec une aiguille et faire le prélèvement avec une seringue. Il faut éviter de faire le prélèvement dans le sac d’urine. Si possible, un changement de sonde vésicale (pose d’une sonde avec orifice de prélèvement) doit être effectué après 48 heures de traitement efficace en cas d’infection urinaire.

Des modifications de l’aspect de l’urine (urine floconneuse, urine en purée de pois) et / ou de son odeur chez un patient asymptomatique ne sont pas des indications suffisantes pour réaliser un stix urinaire (bandelette) ou une culture d’urine en l’absence de signes cliniques d’infection urinaire.

Traitement

Il est important de décider d’abord si l’infection peut être traitée dans l’institution ou si un transfert en soins aigus paraît nécessaire

Il est préférable de s’abstenir de traiter empiriquement par les quinolones en première intention dans la mesure du possible au vu de l’augmentation des résistances causées par l’utilisation large de cette classe.

Traitement antibiotique empirique (à envisager en présence de signes de gravité) :
tenir compte d’éventuels résultats microbiologiques précédents [(colonisation préalable par une entérobactérie productrice de bétalactamase à spectre élargi (ESBL), Staphylococcus aureus méticilline résistant (MRSA)]. Pour les résidents connus pour être porteurs de ces germes, l’antibiothérapie empirique doit les couvrir d’emblée. Ne pas hésiter à solliciter un avis spécialisé infectiologique en cas de germe résistant notamment.

Adapter au plus vite le traitement en fonction des résultats de la culture.

Traitement

Cystite simple

Traitement empirique recommandé

Nitrofurantoïne : 100 mg, 1 cp 2x / pd 5 j

Ou

Co-trimoxazole: 160/800 1cp 2x/j pd 3 j ou 7 j*

*si réponse rapide, sinon 7 jours

Attention en cas d'association à d’autre médicament pouvant provoquer une hyperkaliémie

Ou

Fosfomycine : 1 sachet de 3 g. A jeun / 1x.

Remarque : adaptation des doses en fonction de la clearance à la créatinine

Adapter le traitement selon résultat culture

Pyélonéphrite simple

Traitement empirique recommandé

Ceftriaxone : 2g 1x / j iv ou im (dans l’attente de l’antibiogramme)

Ou

Ciprofloxacine : po 500 mg 1 cp 2x / j

Ou

Co-trimoxazole : po 160 / 800 1cp 2x / j

10-14 jours, traitement court de 7 jours possible si évolution rapidement favorable ET utilisation de ciprofloxacine

Remarque : adaptation des doses en fonction de la clearance à la créatinine

Adapter le traitement selon résultat culture

Infection urinaire compliquée

Traitement empirique recommandé

Ceftriaxone : 2g 1x / j iv ou im (dans l’attente de l’antibiogramme)

Ou

Ciprofloxacine : po 500 mg 1 cp 2x / j

Durée

7 jours pour cystite, sans argument pour pyélonéphrite chez l'homme

14 jours pour pyélonéphrite

4 semaines pour une prostatite aiguë (avis spécialisé recommandé en cas de résistance aux quinolones et au co-trimoxazole)

Remarque : adaptation des doses en fonction de la clearance à la créatinine

Adapter le traitement selon résultat culture

Infection urinaire sur sonde vésicale

Traitement empirique recommandé

Ceftriaxone : 2g iv 1x / j

Ou

Ciprofloxacine : po 500 mg, 1cp 2x / j

Durée

7 jours en cas d’évolution rapidement favorable, sinon ad 14 jours

Remarque : adaptation des doses en fonction de la clearance à la créatinine

Adapter le traitement selon résultat culture

Traitement infection urinaire à ESBL

(Entérobactéries productrices de béta-lactamases à spectre élargi)

Mesure associé au traitement

Cystite simple

Traitement empirique recommandé

Fosfomycine : 1 sachet de 3 g. A jeun / 1x.

Nitrofurantoïne : po 100 mg 2x / j / pd 5 j

Cave : risque d’efficacité diminuée si IR avec GFR < 60 ml / min.

Remarque : adaptation des doses en fonction de la clearance à la créatinine

Adapter le traitement selon résultat culture

Mesures associées au traitement

  • application des Précautions Standard
  • pas de décolonisation digestive
  • pas de contrôle microbiologique après traitement
  • pas de mesures d’hygiène particulière sauf si épidémie : avis Unité cantonale HPCI

Pyélonéphrite simple

Traitement empirique recommandé

Ertapenem iv 1g 1x / j

10-14 jours si pas d’alternative possible
(7 jours possible si sensibilité aux quinolones et réponse rapide).

attention : ne couvre pas Pseudomonas spp ni les entérocoques

Remarque : adaptation des doses en fonction de la clearance à la créatinine

Adapter le traitement selon résultat culture

Mesures associées au traitement

  • application des Précautions Standard
  • pas de décolonisation digestive
  • pas de contrôle microbiologique après traitement
  • pas de mesures d’hygiène particulière sauf si épidémie : avis Unité cantonale HPCI

Infection urinaire compliquée

Traitement empirique recommandé

Ertapenem iv 1g 1x / j

Durée

7 j cystite

14 j pyélonéphrite

Remarque : adaptation des doses en fonction de la clearance à la créatinine

Adapter le traitement selon résultat culture

Mesures associées au traitement

  • application des Précautions Standard
  • pas de décolonisation digestive
  • pas de contrôle microbiologique après traitement
  • pas de mesures d’hygiène particulière sauf si épidémie : avis Unité cantonale HPCI

Infection urinaire en présence d’une sonde vésicale

Traitement empirique recommandé

Ertapenem iv 1g 1x / j / pd 7 jours en cas d’évolution rapidement favorable, ad 14 jours

Remarque : adaptation des doses en fonction de la clearance à la créatinine

Adapter le traitement selon résultat culture

Mesures associées au traitement

  • application des Précautions Standard
  • pas de décolonisation digestive
  • pas de contrôle microbiologique après traitement
  • pas de mesures d’hygiène particulière sauf si épidémie : avis Unité cantonale HPCI

Prévention de l’infection urinaire

Recommandées

  • Hydratation
  • Favoriser la mobilisation du résident (marche)
  • Lutter contre la perte de l’indépendance fonctionnelle, encourager
  • les résidents à aller régulièrement aux WC (calendrier mictionnel)
  • Bonne hygiène génito-urinaire (nettoyage d’avant en arrière)
  • Prévenir la constipation

Non recommandées

  • Stimulation immunitaire (utilisation de vaccin avec fraction d’E.coli)
  • Utilisation d’ovules intra-vaginaux d’oestrogènes pour les femmes
  • Utilisation de la vitamine C pour acidifier les urines

L’utilisation de la canneberge peut être recommandée dans des cas spécifiques (infection urinaire récidivante chez la femme).

Mesures spécifiques recommandées chez les patients sondés

  • Limiter les indications à la pose d’une sonde urinaire à demeure
  • Pose de la sonde urinaire en asepsie (pose aseptique, gants stériles, matériel stérile, sonde avec site de prélèvement, personnel formé) – cf www.hpci.ch
  • Respect du principe du système clos pour le sondage urinaire (sonde et sac collecteur connectés avant la pose)
  • Pas de changement de routine de la sonde urinaire (se conformer aux prescriptions du fabricant)
  • Maintien du système clos le plus longtemps possible
  • Pas de manipulation du ballonnet
  • Fixer le dispositif sonde / sac collecteur (à la cuisse) pour éviter les tractions durant la journée et la nuit
  • Assurer la traçabilité de la pose dans le dossier
  • Pas d’antibioprophylaxie systématique lors de sondage (à réserver aux patients neutropéniques)
  • Pas d’utilisation de sondes imprégnées d’antibiotiques
  • Pas d’adjonction d’antiseptique ou antibiotique au lubrifiant lors du sondage
  • Pas d’utilisation systématique de désinfectant ou de savon antiseptique pour la toilette intime des résidents sondés
  • Pas d’antiseptique dans le sac collecteur
  • Pas d’irrigation (rinçage) de la vessie
  • Pas de clampage de la sonde avant le retrait
  • Pas de surveillance microbiologique de routine chez les résidents avec sonde

Infections respiratoires aiguës

Infections respiratoires aiguës

Prise en charge de l’infection
respiratoire

Au moins :

  • un symptôme / signe respiratoire : dyspnée, toux nouvelle, cyanose périphérique, changement quantitatif ou qualitatif des expectorations, douleurs thoraciques pleurétiques

et / ou :

  • au moins une modification aiguë des signes vitaux : T° > 37.8° ou < 36°, SaO2 < 90 % AA

et / ou critères de gravité :

  • Etat confusionnel aigu
  • FR > 20 / min
  • FC > 125 / min
  • TAS < 90 mmHg
  • Comorbidités relevantes

Informer le médecin de suite

Présence critères de gravité Absence de critères de gravité

Transfert à l’hôpital sauf si refus du patient

Prise en charge de l’infection respiratoire sans critères de gravité :

  • Maintien en EMS
  • Traitement
  • Mesures de prévention

Etiologie

Les bactéries prédominantes restent, comme chez l’adulte dans la communauté, les Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. La flore oropharyngée (streptocoques, anaérobes notamment) est impliquée en cas de bronchoaspiration. D’autres germes comme Staphylococcus aureus (yc MRSA), Legionella ou les bacilles Gram négatif (yc Pseudomonas) sont plus rares mais surreprésentés dans les cas de pneumonies sévères ou dans des contextes épidémiologiques particuliers (épidémie de grippe, immunosuppression ou pathologie pulmonaire sous-jacente connue).

Facteurs de risque

Tabagisme, pneumopathies chroniques, âge avancé, sexe masculin, troubles de la déglutition, incapacité à prendre des traitements par voie orale, mauvaise hygiène buccale, comorbidités importantes (en particulier parkinsonisme et pathologies démentielles, associées à des risques de bronchoaspiration), nutrition par sonde nasogastrique / jéjunale, traitement par antipsychotiques et anticholinergiques, éventuellement antiacides.

Facteurs de risque d’être infecté par des germes multirésistants

Bronchopneumonie chronique obstructive sévère, bronchiectasies, immunosuppression, hospitalisation et / ou antibiothérapie récentes, colonisation préalablement documentée, éventuellement une haute prévalence dans l’établissement.

Clinique

Présentation souvent moins classique que chez l’adulte du même âge avec pneumonie communautaire. Seuls 2 / 3 des résidents d’EMS avec pneumonie ont un EF > 38°.

Critères de suspicion clinique
(cf algorithme) :

au moins un symptôme / signe respiratoire : dyspnée, toux nouvelle, cyanose périphérique, changement quantitatif ou qualitatif des expectorations, douleurs thoraciques pleurétiques

et / OU

état confusionnel aigu ou au moins une modification aiguë des signes vitaux : T° > 37.8° ou < 36°, FR > 20 / min, TAS < 90 mm Hg, SaO2 < 90 % AA, FC > 125.

Cave : pendant la saison hivernale et en période épidémique, le diagnostic de grippe doit être évoqué lors de l’apparition d’un état fébrile associé ou non à des symptômes respiratoires et un traitement antiviral précoce doit être envisagé.

Ces recommandations ne s’appliquent pas aux situations d’infections subaiguës / chroniques où d’autres étiologies sont à rechercher (réactivation d’une tuberculose, actinomycose, etc.) avec une démarche diagnostique qui diffère.

Examens complémentaires

la réalisation d’un bilan biologique complémentaire (électrolytes, glycémie, fonction rénale, formule sanguine) sera décidée au cas par cas par le médecin en charge, en fonction des comorbidités potentiellement décompensées ;

la suspicion clinique de pneumonie devrait conduire à la réalisation d’un cliché de thorax pour poser le diagnostic et rechercher d’éventuels diagnostics alternatifs (décompensation cardiaque, etc.) ou complications (épanchement pleural, abcès). La radiographie peut toutefois être en retard par rapport à la clinique et être faussement négative dans les premiers jours. Cet examen reste difficile voire parfois impossible à obtenir pour les résidents d’EMS, en l’absence de transfert en hôpital aigu ;

la réalisation d’un bilan microbiologique extensif à la recherche du germe étiologique est controversée vu le faible rendement attendu. Les examens suivants sont donc optionnels, laissés à l’appréciation du médecin et le status clinique du patient. Une culture bactériologique standard de l’expectoration se justifie si le patient est capable de produire des expectorations de bonne qualité. Lors d’état septique, de frissons solennels, le prélèvement d’hémocultures doit précéder l’instauration d’un traitement antibiotique. La recherche d’antigènes urinaires pour pneumocoque (sensibilité moyenne, meilleure pour les pneumonies sévères) ou légionelle (pneumonie sévère, contexte épidémiologique) peut se discuter, en tenant compte du fait que ces tests peuvent rester positifs plusieurs mois après une pneumonie causée par ces germes.

Traitement

1. Antibiothérapie empirique

Pneumonie Bronchopneumonie

Traitement empirique recommandé

amoxicilline / clavulanate po 1g 2x / j / pd 7 j

Une durée brève de 7 jours est suffisante pour la plupart des bactéries en cas d’évolution favorable. Exceptions : Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa.

Ou

céfuroxime po 500 mg 2x / j uniquement si allergie de type I à la pénicilline

Pneumonie Bronchopneumonie avec Incapacité à traiter par voie orale

Traitement empirique recommandé

ceftriaxone IV ou IM 2g 1x / j / pd 7 j

Pneumonie sur Broncho-aspiration

Traitement empirique recommandé

clindamycine po 600 mg 3x / j / pd 7 j

2. Traitement de soutien

  • O2
  • Hydratation
  • en l’absence de pathologie pulmonaire préexistante (asthme, bronchite chronique), il n’y a pas d’évidence en faveur de l’utilisation systématique de bronchodilatateurs. Leur prescription est laissée à l’appréciation du médecin en charge en fonction du status clinique ;
  • la prescription de physiothérapie respiratoire [notamment assistance à l’expectoration active – Bülau® / passive] se justifie principalement chez le patient présentant une hypersécrétion bronchique et / ou une pathologie pulmonaire sous-jacente, pour autant qu’il soit capable de coopérer ;
  • autres moyens selon appréciation du médecin ;
  • éviter les antitussifs sans avis médical.

Prévention

1. Mesures de prévention des broncho-aspirations

L’origine souvent endogène des pneumopathies rend la prévention complexe. Les mesures retenues sont des pratiques consensuelles.

  • Eviter les médicaments sédatifs chez les patients à risque car ils favorisent les fausses routes
  • Epaississement des liquides en cas de fausses routes
  • Amélioration de l’hygiène orale (brossage dentaire manuel quotidien + un rinçage avec un liquide à base de chlorhexidine à 0.12%)
  • Positionnement du patient (semi-assis), en particulier lors du repas, minimum 30° à 45°
  • Physiothérapie de mobilisation du résident alité
  • Physiothérapie par Bülau®
  • Physiothérapie respiratoire par un physiothérapeute

2. Mesures pour l’amélioration des moyens de défense

  • Promotion annuelle de la vaccination contre la grippe
  • Vaccination contre le pneumocoque : une dose Pneumovax® PSV23 à l’admission en EMS (sauf si vaccination antérieure< 5ans)

3. Prévention de la transmission de la grippe

  • Vaccination annuelle gratuite du personnel soignant
  • Port du masque durant la saison de la grippe par le personnel soignant non vacciné, ceci lors de soins rapprochés (< 1m) en chambre ou salle de traitement
  • Port du masque par le personnel soignant lors de soins rapprochés (< 1m) en chambre chez un résident avec grippe ou syndrome grippal
  • Maintien du résident grippé en chambre tant que symptomatique
  • Désinfection quotidienne avec un désinfectant-détergent de l’environnement direct du résident grippé (table de nuit potence, barrière, sonnette, accoudoirs), tant que symptomatique

Infections cutanées

Introduction

La susceptibilité augmentée d’infection cutanée est liée d’une part au déclin du système immunitaire et d’autre part, à l’amincissement et à la sécheresse cutanées qui augmentent le risque de blessures et diminuent la cicatrisation.

Dans ce chapitre, nous allons distinguer les atteintes des plis (Intertrigo, Tinea, Erythrasma), les cellulites (dermohypodermite et érysipèle) et le zona.

Une manifestation cutanée sévère avec toxicité systémique devrait conduire à des investigations en urgence et ne sera pas abordée ici.

Si douleur exagérée, bulles ou crépitations et progression rapide : ad hospitalisation.

Une plaie chronique avec suspicion d’ostéite ne doit pas conduire à un traitement antibiotique empirique sans prélèvement et avis spécialisé (ex : consultation ambulatoire en chirurgie septique, CHUV).

Si ulcères stades III et IV avec signes cliniques d’infection (photo 5), considérer une hospitalisation pour débridement des tissus nécrotiques et traitement.

Atteinte des plis

Illustrations

Lesion à Candida
Lesion à Candida

Etiologie

Candida albicans, Tinea ou Corynebacterium minutissimum.

Facteurs favorisants / prédisposants :

obésité, incontinence, hyperhidrose, diabète, traitement local ou systémique de corticoïdes, traitement antibiotique, VIH, chimiothérapie, traitement immunosuppresseur.

Présentation clinique :

  • Candida : affecte surtout les plis inguinaux, sous-mammaires, axillaires, le scrotum, les plis interfessiers ou abdominaux et périnéaux. La friction des plis cause une macération avec surinfection secondaire par des levures ou des bactéries. Plaques érythémateuses, macérées avec des érosions blanchâtres ou squames en bordure. Les lésions sont souvent prurigineuses voire même douloureuses (photos 1 et 2) ;
  • Tinea : lésion érythémateuse sur le haut des cuisses, de diffusion centrifuge avec un pourtour marqué, et possiblement des vésicules ;
  • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum) : touche les plis interdigitaux, les plis inguinaux et axillaires. Lésions érythémateuses bien définies pouvant devenir brunâtres avec le temps. La peau peut s’affiner et présenter une apparence de papier de cigarette.

D. Traitement empirique

  1. Application d’antifongiques topiques en crème ou pâte 2x / jour (Econazole : Pevaryl® ou clotrimazole : Imazol®) jusqu’à résolution des symptômes.
  2. Traitement per os seulement si forme sévère ou si échec de traitement topique. Uniquement après culture (fluconazole 100 mg / jour) pendant une durée de 7-14 jours ou jusqu’à disparition des symptômes.
  3. Traitement des facteurs prédisposants.
  • Prévention des récidives.
  • Utilisation de produits asséchants
    (poudres / talc).

Perlèche (ou chéilite angulaire)

Illustration

Perlèche

Etiologie

le plus souvent : Candida albicans, sinon Staphylococcus aureus, streptocoques β-hémolytiques.

Facteurs favorisants

peut apparaître spontanément ou être favorisé par le port d’un dentier ou un masque. Penser au déficit en Vitamine B12, Fer.

Présentation clinique

atteinte inflammatoire des commissures labiales. Erythème, saignements et ulcérations peuvent être présents. Les patients décrivent des lèvres sèches et un inconfort (photo 3).

Traitement empirique :

  1. 1ère intention : dérivés imazolés topiques : econazole (Pevaryl®) ou clotrimazole (Imazol®) et traitement du dentier (cf. protocole de désinfection du prothèse dentaire).
  2. Si échec : culture puis traitement topique à base de mupirocine (Bactroban®) ou acide fucidique (Fucidin®) 3x / jour pendant 7 jours avec ou sans corticoïdes.
  3. Correction des déficits nutritionnels si présents.

Si échec de traitement : frottis des commissures labiales et narines, éventuellement de l’appareil dentaire.

Cellulite : dermo-hypodermite et erysipèle

Illustration

Cellulite

Etiologie

Streptocoques β-hémolytique ou staphylocoques dorés.

Facteurs prédisposants

Lésions cutanées, inflammation, infection cutanée préexistante et oedème.

Présentation clinique

Dermo-hypodermite

  • erythème, oedème et chaleur. Atteinte derme profond et graisse souscutanée
  • progression indolente avec développement en quelques jours de symptômes localisés
  • peut être purulent ou non purulent (le plus souvent)
  • manifestations additionnelles : lymphangite et inflammation des ganglions régionaux. Peut être accompagné d’une peau d’orange, de vésicules, de bulles, de pétéchies ou d’ecchymoses.

Erysipèle

  • erythème, oedème et chaleur. Atteinte du derme supérieur et des vaisseaux lymphatiques superficiels
  • lésion surélevée, avec une ligne de démarcation claire entre le tissu atteint et non atteint
  • début des symptômes aigu avec manifestations systémiques de type fièvre et frissons

Elles affectent essentiellement les membres inférieurs mais peuvent aussi toucher d’autres régions (photo 4).

Si écoulement purulent, procéder à des frottis pour culture.

Si signes systémiques de gravité : ad hospitalisation.

Traitements

1. Antibiotique :

  • amoxicilline / clavulanate po 1g 2x / j
  • clindamycine po 600 mg 3x / j (si allergie à la pénicilline)
  • si patient connu porteur MRSA : amoxicilline po 750 mg 3x / j + cotrimoxazole po 1 cp 3x / j

Durée du traitement : 10-14 jours, à adapter en fonction de l’évolution locale.


2. Soutien :

  • surélévation de la zone affectée et traitement des étiologies sous-jacentes
  • hydratation de la peau sans induire une macération.

Zona

Illustration

Zona

Etiologie

Réactivation du Virus Herpes Zoster (VHZ).

Présentation clinique :

  • le zona est généralement unilatéral et affecte un dermatome;
  • les sites les plus fréquents sont les dermatomes thoraciques ou lombaires. Il peut y avoir une atteinte de la branche ophtalmique du trijumeau (V1) avec une atteinte ophtalmique, qui ne sera pas décrite ici ;
  • les lésions sont généralement précédées par une douleur aiguë type neurogène ou par un prurit ;
  • papules érythémateuses évoluant vers des vésicules ou bulles. En 3 ou 4 jours, ces lésions peuvent devenir purulentes ou hémorragiques (photo 6).
  • chez un patient immunocompétent, des croûtes se développent en 7-10 jours et ces lésions ne sont plus considérées comme contagieuses.

Traitement

  • le traitement antiviral permet une guérison plus rapide, diminue la sévérité et la durée de la névralgie ;
  • le traitement antiviral doit être initié immédiatement mais peut être débuté au-delà des 3 jours, si persistance de vésicules actives (prévention des douleurs neurogènes) ;
  • l’oxycodone est à débuter le plus rapidement possible si douleurs sévères.

Traitement antiviral empirique :

Valaciclovir po 1g 3x / j pendant 7 jours

Prévention des infections cutanées

  • Application rigoureuse des mesures de prévention des escarres
  • Hydratation correcte de la peau
  • Détection et correction des zones de compressions
    (chaussures - diabétiques, tissus)
  • Vaccination zona

Infections digestives

Introduction

Une manifestation sévère avec toxicité systémique devrait conduire à des investigations hospitalières en urgence et ne sera pas abordée ici. Des affections telles que la cholangite / cholécystite justifiant une évaluation hospitalière notamment chirurgicale ne seront pas traitées non plus.

La susceptibilité augmentée d’infections digestives est liée d’une part à un déclin du système immunitaire (immunosénescence) et d’autre part, aux altérations des différentes muqueuses, digestives en particulier. Avec l’âge, les muqueuses digestives s’amincissent et deviennent plus vulnérables aux abrasions, acides et autres enzymes digestives. De plus, la diminution du tonus des muscles lisses entraine un ralentissement du péristaltisme intestinal favorisant la constipation. La fragilisation de la paroi colique s’associe à un risque accru de diverticulose, qui peut se surinfecter causant une diverticulite.

Gastro-entérites et diarrhées infectieuses

Etiologie

virale (Norovirus, autres...), bactérienne (Salmonella sp, Campylobacter, C. difficile, autres), très rarement parasitaires.

Facteurs favorisants / prédisposants :

vie communautaire, certains aliments (aliments avariés, crustacés, oeufs et produits laitiers non pasteurisés), antibiothérapie récente, traitement par inhibiteur de la pompe à protons.

Présentation clinique / approche diagnostique et thérapeutique

Diarrhées virales

Epidémiologie

Contexte épidémique (≥ 3 cas / 24h)

Transmission

Transmission manuportée et respiratoire si vomissements (gouttelettes)

Signes cliniques

Fièvre + / -

Coliques +

Nausées / vomissements ++++

Diarrhées aqueuses +++

Mesures générales

Traitement symptomatique (réhydratation, régime alimentaire, autres…)

Evolution

Rémission complète et rapide 24 à 72h

Examens complémentaires

Si épidémie, recherche de norovirus chez 1 ou 2 résidents encore symptomatiques

Traitement

Pas d’antibiotique

Diarrhées toxiniques

Epidémiologie

1 à 6h après consommation d’aliments contaminés

Transmission

Aliments contaminés / avariés

Signes cliniques

Fièvre + / -

Coliques ++++

Nausées / vomissements ++++

Diarrhées + / -

Mesures générales

Traitement symptomatique (réhydratation, régime alimentaire, autres…)

Evolution

Rémission complète et rapide moins de 24h

Examens complémentaires

Pas d’examens complémentaires

Traitement

Pas d’antibiotique

Diarrhées bactériennes (y compris c. difficile)

Epidémiologie

Antibiothérapie récente : Clostridium difficile

Transmission

Transmission manuportée

Aliments contaminés

Signes cliniques

Fièvre + *

* si fièvre +++ = signe de gravité

Coliques - / +++

Nausées / vomissements - / ++

Diarrhées muco-sanguinolentes +++

Mesures générales

Traitement symptomatique (réhydratation, régime alimentaire, autres…)

Evolution

Diarrhées ≥ 48h toxicité systémique

Examens complémentaires

Coproculture (Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter) + recherche Clostridium difficile

Traitement

Clostridium difficile : métronidazole

Autres bactéries : ciprofloxacine en 1ère intention

Colite à Clostridium difficile

  • prolifération intestinale de Clostridium difficile avec libération d’exotoxines causant une inflammation des muqueuses intestinales et des diarrhées ;
  • facteurs favorisants / prédisposants : toute antibiothérapie récente (surtout fluoroquinolones, clindamycine, pénicillines et céphalosporines), hospitalisation récente, maladie sévère, antiacides (IPP) ;
  • transmission manuportée, spores résistent plusieurs mois dans l’environnement ambiant ;
  • peu ou pas de fièvre (signe de gravité si présente), diarrhées aqueuses ou de selles molles (10-15x / j), coliques, sensibilité abdominale basse, diarrhées sanglantes dans les formes sévères, récidive fréquente (20 à 25%).
  • dans la mesure du possible, arrêt de l’antibiotique favorisant si toujours en cours:
    • au cas où l’antibiotique déclenchant ne peut être stoppé : métronidazole ou vancomycine à maintenir pendant toute la durée de l’antibiothérapie et à poursuivre une semaine après la fin du traitement déclenchant
    • lors de 1ère récidive (25% des cas) : observation si symptômes ++ ; idem que traitement initial
    • lors des récidives suivantes (65% des cas après une 1ère récidive) : avis infectiologue
    • après la guérison : ne pas effectuer de routine de nouvelle recherche de Clostridium difficile pour vérifier la guérison (colonisation prolongée persistante dans la règle)
    • lors de récidive : nouvelle recherche de Clostridium difficile dans les selles pour confirmer le diagnostic

Traitements antibiotiques des gastro-entérites

Gastro-entérite à Campylobacter sp

Traitement à instaurer après coprocultures si signes de gravité

ciprofloxacine, po 500 mg 2x / j / pd 5 jours

Ou

azithromycine, po 500 mg 1x / j si résistance à ciprofloxacine / pd 3 jours

Gastro-entérite à autres entéropa thogènes (Salmonella sp, Shigella sp)

Traitement à instaurer après coprocultures si signes de gravité

ciprofloxacine, po 500 mg 2x / j / pd 5 jours

Diarrhées à Clostridium difficile

Traitement à instaurer après coprocultures si signes de gravité

métronidazole, po 500 mg 3x / j / pd 10-14 jours

Ou

vancomycine sirop, 125 mg x 4 / j si intolérence ou échec de traitement au métronidazole

Traitement de soutien

  • Réhydratation :
    • idéalement orale, sous-cutanée si nécessaire (NaCl : 300ml la journée / 500ml la nuit avec un maximum de 1000ml)
    • bouillons, Coca-Cola®, GS 45®
    • produits prêts à l’emploi
  • Autres :
    • lopéramide (Imodium®) contre-indiqué en cas de diarrhées bactériennes. A prescrire uniquement sur ordre médical
    • probiotiques (Bioflorin®, Perenterol®, Carbolevure®) : efficacité non prouvée
    • régime alimentaire pauvre en lactose ; pauvre en graisses ; favoriser les céréales, féculents, légumes bouillis, bananes, soupes et potages, éviter les édulcorants, stopper les laxatifs

Diverticulite

Étiologie

inflammation (avec souvent surinfection) d’un ou plusieurs diverticules qui siègent dans 90% des cas au niveau du sigmoïde.

Facteurs favorisants

âge, constipation, régime pauvre en fibres, obésité, sédentarité, tabagisme.

Présentation clinique

  • symptômes : douleurs abdominales (70% des cas en fosse iliaque gauche), état fébrile, nausées et vomissements, constipation ou diarrhées parfois sanguinolentes, rarement sepsis
  • signes : péritonisme localisé, etc.
  • agents pathogènes : flore fécale.

Traitement antibiotique empirique

  • formes non sévères : amoxicilline / clavulanate po 1g 2x / j. Alternative si allergie ou intolérance : ciprofloxacine po 500 mg 2x / j + métronidazole po 500 mg 3x / j. Durée du traitement 7 à 10 jours
  • formes sévères ou échec du traitement oral : hospitalisation et traitement intraveineux

Traitement de soutien

  • hydratation sous-cutanée si nausées importantes
  • antalgie (paracétamol et dérivés opiacés)
  • régime liquide durant 2 à 3 jours, puis épaissir progressivement

Candidose oropharyngée et oesophagienne

Etiologie

infection à levure de l’espèce Candida, le plus souvent Candida albicans. Elle peut affecter la peau et les différentes muqueuses du corps.

Facteurs favorisants :

prothèses dentaires, antibiothérapie récente, immunosuppression, xérostomie (médicaments anticholinergiques, notamment certains psychotropes), corticostéroïdes topiques (inhalés, application buccale), tabac, diabète, dénutrition, cancers et hémopathies.

Présentation clinique :

  • forme pseudomembraneuse : plaques blanches sur la muqueuse buccale, la langue, le palais et l’oropharynx. Les dépôts détachables laissent apparaitre des plaques érythémateuses pouvant saigner
  • forme atrophique : la plus fréquente chez la personne âgée, plaques érythémateuses sans dépôts blanchâtres sur la partie dure du palais, typiquement sous les prothèses dentaires.
  • oesophagite à Candida : inappétence ou odyno-dysphagie à localisation rétrosternale souvent avec atteinte importante oro-pharyngée

Des examens complémentaires (frottis bactériologique) sont à envisager sur appréciation du médecin, en particulier en cas de doute diagnostique ou de récidive / échec thérapeutique.

Traitement antifungique

Candidose oro-pharyngée :

  • fluconazole po 150 mg en dose unique
  • alternative : nystatine po suspension 400’000 U 4x / j pendant 7 à 14 jours (lavage buccal puis avaler)

Candidose oesophagienne :

  • fluconazole po 200 mg 1x / j pendant 10 à 14 jours

Mesures générales

  • arrêt si possible l’antibiotique déclenchant
  • utilisation correcte des corticostéroïdes topiques (inhalés ou en application buccale)
  • désinfection concomitante et quotidienne des prothèses dentaires
  • soins des lésions buccales (rinçage à la chlorhexidine / Corsodyl®).

Prévention des infections digestives

En cas d’épidémie débutante, la mise en place rapide de mesures pour interrompre la dissémination du micro-organisme est essentielle. En l’absence de telles mesures, par exemple pour une épidémie à Norovirus, le taux d’attaque chez les résidents et le personnel peut atteindre 60-90% et le fonctionnement de l’institution être gravement perturbé.

  • Nettoyage immédiat à l’aide de papier absorbant si souillures de selles puis lavage du sol avec le produit désinfectant / détergent habituellement utilisé
  • Chez le résident incontinent s’assurer du port de protection efficace lui permettant de circuler librement dans l’établissement
  • Hygiène des mains du personnel et résident après avoir été aux toilettes
  • Traitement du linge habituel
  • Entretien des prothèses dentaires, consulter le site : www.hpci.ch
  • Si confirmation du micro-organisme et lors d’épidémie, consulter le site : www.hpci.ch

Prévention de la transmission
des micro-organismes

Mesures à appliquer pour tous les résidents

Mesures à appliquer pour la Prévention des infections à bactéries multirésistantes (BMR) : MRSA, ESBL, VRE, etc.

  • Politique de restriction d’utilisation et du choix des antibiotiques
  • Application stricte des Précautions Standard par le personnel pour les résidents avec colonisation (portage sans infection)
  • Pas d’isolement, privilégier l’hébergement en chambre individuelle
  • Pas de limitation de la circulation du résident dans l’EMS
  • Protection du site colonisé (pansement sur les plaies, protections si incontinence, etc.)
  • En cas d’infection avec risque de dissémination (infection de plaie avec écoulement purulent), mise en place de Mesures Additionnelles Contact et maintien en chambre jusqu’à amélioration clinique
  • Mise en place de sanitaires séparés lors d’épisodes de diarrhées aiguës
  • Pas de dépistage chez les voisins
  • Signalisation du status BMR (MRSA, ESBL, etc.) dans le dossier du résident
  • Information du status BMR (MRSA, ESBL, etc.) lors du transfert du résident vers un autre lieu de soins
  • Décolonisation à envisager pour les résidents porteurs de MRSA avec facteurs de risque (résidents dialysés, résidents devant subir une chirurgie). Pas de décolonisation digestive pour les résidents porteurs d’ESBL.
  • En cas de bouffée épidémique (découverte > 3 résidents durant même semaine) des mesures complémentaires sont à envisager en accord avec la cellule HPCI régional

Pour en savoir plus: www.hpci.ch

Vaccination

Schéma de vaccination

Plan de vaccination suisse 2012 ; OFSP. 2. www.infovac.ch

Grippe

Indication

> 65 ans

Vaccin*

Fluarix®

Mutagrip®

Fluad®

Inflexal V®

Posologie

0.5 ml IM (deltoide)

Fréquence

Annuel

Commentaires

L’efficacité du vaccin contre la grippe chez les personnes âgées se situe entre 50-60%. Le meilleur moyen de les protéger est de vacciner le personnel soignant. Une couverture vaccinale de plus de 80% du personnel permet d’obtenir une immunité de cohorte, et d’interrompre la chaîne de transmission. Le personnel soignant a une importante responsabilité dans la prévention contre la grippe. L’unité HPCI met chaque année à disposition à titre gracieux des vaccins aux personnels des EMS.

Pneumocoque

Indication

> 65 ans

< 65 ans avec facteurs de risque (BPCO, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, diabète, etc.

Vaccin*

Pneumovax®-23

Posologie

0.5 ml IM (deltoide) ou s / cut

Fréquence

1 dose

Commentaires

Si le statut vaccinal inconnu ; vacciner le résident dès son admission à l’EMS et le consigner dans le dossier

Diphtérie / Tétanos

Indication

> 65 ans

Vaccin*

Td-pur®

Posologie

0.5 ml (deltoide)

Fréquence

1 dose / 10 ans

Tétanos seul

Indication

En présence de plaie ouverte exposée avec vaccination ou rappel de > 5 ans et < 10ans

Vaccin*

Tetanol® pur

Posologie

0.5 ml (deltoide)

Fréquence

1 dose

Zona**

Indication

Dès 50 ans

Vaccin*

Zostavax®

Posologie

0.65 ml en s / cut

Fréquence

1 dose

Commentaires

Prévention des douleurs post zostériennes

* Vaccins disponibles sur le marché suisse en date de janvier 2012 (données susceptible d’être modifiées d’année en année)

** Vaccin non recommandé par l’OFSP et non remboursé dans la LAMal, cette vaccination est laissée à l’appréciation et expérience du médecin traitant

Les principaux antibiotiques, antifungiques et
antiviraux

Amoxicilline/clavulanate
Augmentin® Co-Amoxi-Mepha®

Doses

1 g

Voie d’administration et posologie

PO 2 fois / jour

Remarques

Adapter à la fonction rénale. Cl. Creat > 30ml / min. Il existe en comprimés dispersibles

Azithromycine
Zithromax®
Azithromycine-Mepha®

Doses

500 mg

Voie d’administration et posologie

PO 1 fois / jour

Remarques

Existe en sachet

Ceftriaxone
Rocéphine®
Ceftriaxone Sandoz®

Doses

2 g

Voie d’administration et posologie

IM ou IV 1 fois / jour

Cefuroxime
Zinat®
Cefuroxim-Mepha®

Doses

500 mg

Voie d’administration et posologie

PO 2 fois / jour

Ciprofloxacine
Ciproxine®
Ciprofloxacin-Mepha®

Doses

500 mg

Voie d’administration et posologie

PO 2 fois / jour

Remarques

Risque des troubles du SNC (insommie, confusion)

Clindamycine
Dalacin®
Clindamycine Sandoz®

Doses

600 mg

Voie d’administration et posologie

PO 3 fois / jour

Remarques

Pas d’adaptation à la fonction rénale

Co-trimoxazole
Bactrim F®
Nopil®

Doses

160 / 800 mg

Voie d’administration et posologie

PO 2 fois / jour

Remarques

Attention en cas d’utilisation d’autres médicaments pouvant provoquer une hyperkaliémie (IECA)

Ertapenem
Invanz®

Doses

1 g

Voie d’administration et posologie

IV 1 fois / jour

Fosfomycine
Monuril®

Doses

3 g

Voie d’administration et posologie

PO 1 fois / jour

Remarques

Dose unique à prendre à jeun

Levofloxacine
Tavanic®

Doses

500 mg

Voie d’administration et posologie

PO 1 fois / jour

Remarques

Adapter à la fonction rénale. Cl.creat > 50 ml / min

Métronidaz ole
Flagyl®

Doses

500 mg

Voie d’administration et posologie

PO 3 fois / jour

Remarques

Effet antabuse like

Nitrofurantoine
Furadantine®

Doses

100 mg

Voie d’administration et posologie

PO 2 fois / jour

Vancomycine
Vancocin®

Doses

125 mg

Voie d’administration et posologie

PO 4 fois / jour

Remarques

IV pas efficace sur infection digestive à Clostridium difficile

Fluconazole
Diflucan®

Doses

150 – 200 mg

Voie d’administration et posologie

PO 1 fois / jour

Remarques

Dose unique de 150 mg lors d’une candidose oropharyngée

Mycostatine
Nystatine®

Doses

400’000 UI

Voie d’administration et posologie

PO 4 fois / jour

Remarques

Suspension : rincer la bouche et avaler

Brividune
Brivex®

Doses

125 mg

Voie d’administration et posologie

PO 1 fois / jour

Valacyclovir
Valtrex®

Doses

1 g

Voie d’administration et posologie

PO 3 fois / jour

Mesures préventives et thérapeutiques de l'état confusionnel aïgu

Systématique – Environnement calme (gestion du bruit)

  • Horloge et calendrier lisibles dans chaque chambre
  • Utilisation des appareils auditifs, visuels et autres moyens auxiliaires du patient
  • Objets familiers (photos, petites sculptures, etc.)
  • Orienter dans le temps, l’espace et par rapport aux soignants
  • Expliquer le caractère transitoire de l’ECA au patient et aux proches
  • Impliquer les proches : expliquer comment ils peuvent participer aux soins
  • Contention physique à éviter

Diminution de l’hydratation

  • Servir toutes les 2 heures un verre d’eau et s’assurer que le patient le boive
  • Faire un bilan des apports (système bouteille d’eau nominale)
  • Adapter les boissons aux goûts du patient (sirop, thermos de thé, etc.)

Diminution du transit

  • Evaluation: transit minimal 2 à 3 selles par semaine
  • Hydratation env. 1.5 litre / jours (après accord médical)
  • Régime enrichi en fibre (après accord médical)
  • Mobilisation

Présence de douleur

  • Evaluation avec une échelle appropriée (EN, EVA, ECPA)
  • Couverture antalgique 24h / 24h(respecter les horaires, utiliser les réserves)

Diminution de la mobilité

  • Mobilisation 4x / jour (faire marcher, repas à table, etc.)
  • Réduire les équipements (S.V., perfusion, etc.)
  • Si alitement prescrit, voir pour exercice de renforcement musculaire

Changement du cycle de sommeil

  • Evaluer: heures du coucher, rituel (boissons chaudes, etc.)
  • Réduction du bruit, réduction de la lumière ou veilleuse
  • Eviter administration d’un traitement entre 22h30 et 6h
  • Relation de soutien ou d’aide

Troubles visuels

  • Appareil visuel (lunettes, loupe)
  • Adapter l’environnement : limiter les obstacles alentours du lit, dans les couloirs, fixer la table de nuit, etc.

Troubles auditifs

  • Appareil auditif, geste d’appel
  • Techniques de communication (écriture, contact visuel, etc.)
  • Utiliser un langage simple, un ton grave et articuler

Rétention urinaire

  • Evaluer diurèse : bilan entrée / sortie
  • Résidu Post-Mictionnel (RPM) en cas de suspicion de rétention

Troubles cognitifs

  • Orienter en donnant des marqueurs de temps (matin, midi, après-midi, etc.)
  • Equilibrer les expériences sensorielles calmantes et stimulantes (réminiscence, musicothérapie, activité de soin avec un sujet à la fois, etc.)
  • Expliquer l’équipement de soin
  • Expliquer les soins en cours d’action

Présence d’un état dépressif

  • Déterminer le plan de la journée avec le patient chaque jour, sans obligation de reproduire ce qui a été retenu la veille
  • Mettre en valeur les réussites, les expressions de sentiments positifs du patient (améliorer l’estime de soi)
  • Relation de soutien (ne pas juger, déculpabiliser, soutenir l’expression des émotions)

Troubles du comportement

  • Déterminer ce qui cause les comportements agités et essayer de les prévenir
  • Utiliser l’échelle de Cohen-Mansfield pour identifier les sources de comportements
  • Détourner l’attention, distraire le patient
  • Diviser les activités en petites étapes en ordre de simplicité
  • Renforcer les comportements souhaités (féliciter)
  • Isoler si nécessaire (chambre seul ou à deux)
  • S’éloigner de la situation pour un moment (relais dans l’équipe de soin), si nécessaire
  • En dernier recours, faire une contention médicamenteuse / physique

Tableau élaboré par le groupe Unité SAS à partir du modèle « Hospital Elder Life Program (HELP) » d’Inouye et al. (1999, 2000), Marìa T. Vidàn (2009), de RNAO (2003) et de RCP (2006).

Informations générales

Le présent guide propose aux professionnels des soins en long séjour (médecins, infirmiers-ères) des recommandations de prise en charge des infections les plus fréquemment rencontrées chez la personne âgée institutionnalisée (infections urinaires, respiratoires, cutanées et digestives). Ces recommandations sont basées sur les connaissances scientifiques actuelles et adaptées au contexte de l’EMS. Elles ont pour but d’être une aide dans la prise en charge des infections fréquentes, de guider la prescription d’antibiotiques et l’application des mesures de prévention des infections. Le parti pris du présent guide est de proposer aux utilisateurs des recommandations qui tiennent compte des ressources à disposition sur le terrain. Pour cette raison, la majorité des recommandations s’appuient uniquement sur la clinique, sans recours aux examens complémentaires (radiologie, laboratoire). De même, l’administration des antibiotiques par voie entérale ou intramusculaire a été préférée.

Ce guide émane d’un groupe de travail vaudois composé de professionnels de terrain (médecins et infirmiers-ères travaillant en EMS), de médecins gériatres du service de gériatrie du CHUV et infectiologues du service de maladies infectieuses du CHUV et de l’Unité cantonale HPCI. Il ne remplace pas l’appréciation du médecin en charge.

Glossaire

  • AA Air ambiant
  • AB Antibiotique IV / iv Intra-Veineuse / intra-veineuse
  • BMR Bactéries multirésistantes J / j Jour
  • BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive MA Mesures Additionnelles
  • CAM Confusion assessment method ml / min Millilitre par minute
  • CHUV Centre hospitalier universitaire vaudois MRSA Staphylocoque doré (aureus) à la méticilline résistant
  • Cl. Creat Clearance de la créatinine PO / po Per Os / per os = oral
  • ECA Etat confusionnel aigu O2 Oxygène
  • EF Etat fébrile SaO2 Saturation en oxygène
  • EMS Etablissement médico-social T° Température
  • ESBL Entérobactéries productrices de béta-lactamases à spectre élargi TAD Tension artérielle diastolique
  • FC Fréquence cardiaque TAS Tension artérielle systolique
  • FR Fréquence respiratoire VIH Virus immunodéficient humain
  • g Gramme VRE Entérocoque vancomycine résistant
  • G / L Giga par litre
  • GFR Taux de filtration glomérulaire
  • HPCI Hygiène prévention et contrôle de l’infection
  • IECA Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
  • IM / im Intra-Musculaire / intra-musculaire
  • IR Insuffisance rénale
  • IV / iv Intra-Veineuse / intra-veineuse
  • J / j Jour
  • MA Mesures Additionnelles
  • ml / min Millilitre par minute
  • MRSA Staphylocoque doré (aureus) à la méticilline résistant
  • PO / po Per Os / per os = oral
  • O2 Oxygène
  • SaO2 Saturation en oxygène
  • Température
  • TAD Tension artérielle diastolique
  • TAS Tension artérielle systolique
  • VIH Virus immunodéficient humain
  • VRE Entérocoque vancomycine résistant

Crédits

  • Dr Beffa Ferdinand
    Médecin responsable d’EMS et Président du groupement des médecins d’EMS de la SVM (GMEMS)
  • Dr Bizzozzero Tosca
    Médecin chef des EMS EHC (EHC, Morges)
  • Dr Koffi Madeleine
    Médecin responsable EMS (Lausanne)
  • Mme Allenbach Nadine
    Infirmière EMS la Rozavère (Lausanne)
  • Mme Annen Joerg Patricia
    Infirmière formatrice, EMS 4 Marronniers (Yverdon)
  • Mme Taran Nicoleta
    Infirmière de ressources en gestion
    EMS la Rozavère (Lausanne)
  • Dr Monod Stéfanie
    Médecin associée Service de gériatrie et réadaptation
    gériatrique (CHUV, Lausanne)
  • Dr Eyer Stephan
    Chef de clinique Service de gériatrie et réadaptation gériatrique CHUV, Lausanne
  • Dr Rodondi Amel
    Cheffe de clinique Service de gériatrie et réadaptation gériatrique (CHUV, Lausanne)
  • Dr Major Kristof
    Chef de clinique Service de gériatrie et réadaptation gériatrique (CHUV, Lausanne)
  • Dr Doser Nicole
    Cheffe de clinique Service de gériatrie et réadaptation gériatrique (CHUV, Lausanne)
  • Dr Jabri Ahmed
    Chef de clinique Service de gériatrie et réadaptation gériatrique (CHUV, Lausanne)
  • Dr Clerc Olivier
    Chef de clinique, service maladies infectieuses du CHUV (CHUV, Lausanne)
  • Mme Roosevelt Abilorme
    Infirmière resp. coordination HPCI, EHC (EHC, Morges)
  • Mme Linder Sabine
    Infirmière HPCI, EHC (EHC, Morges)
  • Dr Nahimana Tessemo Immaculée
    Cheffe de clinique, Unité cantonale HPCI (SMPH, CHUV, Lausanne)
  • Dr Petignat Christiane
    Médecin responsable Unité cantonale HPCI (SMPH, CHUV, Lausanne)
  • En collaboration pour la relecture :
    • Le Service de gériatrie et réadaptation gériatrique du CHUV : Prof Ch. Bula
    • Le Service de médecine préventive hospitalière du CHUV : Prof G. Zanetti
    • Le Service des maladies infectieuses du CHUV : Prof T. Calandra et coll.

Références

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