Médicaments et Antibiotiques

Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale (stades KDOQI)

ANTIBIOTIQUES FONCTIONS RÉNALE NORMALE STADE 2 89-60 ML/MIN STADE 3 59-30 ML/MIN STADE 4 29-15 ML/MIN STADE 5 <15 ML/MIN DIALYSE CRRT*
AMOXICILLINE/ AC. CLAVULANIQUE PO 625mg/8h
1000mg/12h
625mg/8h
1000mg/12h
625mg/12h
625mg/12h
625mg/24h 625mg/24h 312.5mg/24h 312.5mg/24h 312.5mg/24h + extra 312.5mg post dialyse Pas relevant
CEFTRIAXONE IV 2000mg/24h 2000mg/24h 2000mg/24h 1000mg/24h 1000mg/24h 1000mg/24h dose post dialyse 2000mg/24h
2000mg/12h 2000mg/12h 2000mg/12h 1000mg/12h 1000mg/12h 1000mg/12h dose post dialyse 2000mg/12h
CÉFUROXIME PO 500mg/12h 500mg/12h 250mg/12h 250mg/12h 250mg/24h 250mg/24h dose post dialyse Pas relevant
CIPROFLOXACINE PO 500mg/12h 500mg/12h 500mg/12h 250mg/12h 250mg/12h 250mg/12h dose post dialyse Pas relevant
750mg/12h 750mg/12h 750mg/12h 500mg/12h 250mg/12h
CLINDAMYCINE PO 600mg/8h Pas d’adaptation
CO-TRIMAZOLE PO 800/160mg /12h 800/160mg /12h 800/160mg /12h 800/160mg /24h 800/160mg /24h 1 800/160mg /24h dose post dialyse
ERTAPÉNÈME IV 1000mg/24h 1000mg/24h 750mg/24h 750mg/24h 500mg/24h 500mg/24h 750mg/24h
LÉVOFLOXACINE PO 500mg/12h 500mg/12h 250mg/12h 250mg/12h 250mg/24h 250mg/24h 500mg/24h
MÉTRONIDAZOLE PO 500mg/8h Pas d’adaptation Contre
indiqué 2
Pas d’adaptation
VANCOMYCINE IV 1000mg/12h 750mg/12h 500mg/12h 500mg/24h 500mg/48h 500mg/48h dose post dialyse 750mg/24h
VANCOMYCINE PO 125mg/6h
CLARITHROMYCINE PO 500mg/12h 500mg/12h 500mg/12h 500mg/12h 250mg/12h 250mg/12h Pas relevant
AZITHROMYCINE PO 500mg/24h 500mg/24h 500mg/24h 500mg/24h 250mg/24h 250mg/24h Pas relevant
NITROFURANTOINE PO 100mg/12h 100mg/12h 3 Contre indiqué Contre indiqué ND
FOSFOMYCINE PO 3000mg/24h 3000mg/24h 3000mg/24h 3000mg/24h Contre indiqué ND
FLUCONAZOLE PO 400mg/24h 400mg/24h 300mg/24h 200mg/24h 200mg/24h 200mg/24h + extra 200mg post dialyse 400-800mg/24h
MYCOSTATINE PO 400’000 UI/6h Pas d’adaptation
VALACYCLOVIR PO 1000mg/8h 1000mg/8h 1000mg/12h 1000mg/24h 500mg/24h ND
BRIVIDUNE PO 125mg/24h 125mg/24h 125mg/24h 125mg/24h 125mg/24h ND
* CRRT : Continuous Renal Replacement Therapy.
1 En principe déconseillé lors d’insuffisance rénale avancée (accumulation de métabolites etc).
Les doses proposées ne concernent que les situations à indication impérative.
2 Accumulation de métabolites toxiques si pas dialysé.
3 Pas de données.

 

Remarques

Une partie de ces recommandations sont tirées du guide d’antibiothérapie chez l’adulte du CHUV : www.chuv.ch/min (la version électronique est mise à jour régulièrement).

Ces recommandations d’adaptation de la posologie des anti-infectieux en cas d’insuffisance rénale sont proposées par les pharmacologues cliniques du CHUV, en collaboration avec le groupe des anti-infectieux du CHUV. Elles sont fondées sur le raisonnement pharmacocinétique et se veulent plus précises que celles du fabricant. Elles peuvent donc différer légèrement des recommandations du Compendium.

CAVE : ces tableaux se limitent aux anti-infectieux les plus courants. Les autres nécessitent en principe aussi une adaptation de posologie lors d’insuffisance rénale (lire l’information produit, contacter la Pharmacologie Clinique au besoin).

Les infectiologues et les pharmaciens cliniques de l’Institut Central des Hôpitaux éditent également un « Guide pratique pour la prophylaxie et le traitement antimicrobien chez l’adulte » destiné primairement aux médecins de l’Hôpital du Valais et de l’Hôpital Riviera-Chablais Vaud-Valais. Il est accessible par l’intranet de ces hôpitaux, mais sa version papier (également disponible en allemand) peut être obtenue sur demande par téléphone au 027 603 47 63.

ANTIBIOTIQUES

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

625mg/8h
1000mg/12h

STADE 2 89-60 ML/MIN

625mg/8h
1000mg/12h

STADE 3 59-30 ML/MIN

625mg/12h
625mg/12h

STADE 4 29-15 ML/MIN

625mg/24h

625mg/24h

STADE 5 <15 ML/MIN

312.5mg/24h

312.5mg/24h

DIALYSE

312.5mg/24h + extra 312.5mg post dialyse

CRRT*

Pas relevant

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

2000mg/24h


OU


 

2000mg/12h

STADE 2 89-60 ML/MIN

2000mg/24h


OU


2000mg/12h

STADE 3 59-30 ML/MIN

2000mg/24h


OU


2000mg/12h

STADE 4 29-15 ML/MIN

1000mg/24h


OU


1000mg/12h

STADE 5 <15 ML/MIN

1000mg/24h


OU


1000mg/12h

DIALYSE

1000mg/24h dose post dialyse


OU


1000mg/12h dose post dialyse

CRRT*

2000mg/24h


OU


2000mg/12h

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

500mg/12h

STADE 2 89-60 ML/MIN

500mg/12h

STADE 3 59-30 ML/MIN

250mg/12h

STADE 4 29-15 ML/MIN

250mg/12h

STADE 5 <15 ML/MIN

250mg/24h

DIALYSE

250mg/24h dose post dialyse

CRRT*

Pas relevant

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

500mg/12h


OU


750mg/12h

STADE 2 89-60 ML/MIN

500mg/12h


OU


750mg/12h

STADE 3 59-30 ML/MIN

500mg/12h


OU


750mg/12h

STADE 4 29-15 ML/MIN

250mg/12h


OU


500mg/12h

STADE 5 <15 ML/MIN

250mg/12h


OU


250mg/12h

DIALYSE

250mg/12h dose post dialyse

CRRT*

Pas relevant

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

600mg/8h

STADE 2, 3, 4, 5, DIALYSE, CRRT*

Pas d’adaptation

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

800/160mg /12h

STADE 2 89-60 ML/MIN

800/160mg /12h

STADE 3 59-30 ML/MIN

800/160mg /12h

STADE 4 29-15 ML/MIN

800/160mg /24h

STADE 5 <15 ML/MIN

800/160mg /24h
En principe déconseillé lors d’insuffisance rénale avancée (accumulation de métabolites etc).
Les doses proposées ne concernent que les situations à indication impérative.

DIALYSE

800/160mg /24h dose post dialyse

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

1000mg/24h

STADE 2 89-60 ML/MIN

1000mg/24h

STADE 3 59-30 ML/MIN

750mg/24h

STADE 4 29-15 ML/MIN

750mg/24h

STADE 5 <15 ML/MIN

500mg/24h

DIALYSE

500mg/24h

CRRT*

750mg/24h

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

500mg/12h

STADE 2 89-60 ML/MIN

500mg/12h

STADE 3 59-30 ML/MIN

250mg/12h

STADE 4 29-15 ML/MIN

250mg/12h

STADE 5 <15 ML/MIN

250mg/24h

DIALYSE

250mg/24h

CRRT*

500mg/24h

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

500mg/8h

STADE 2, 3 et 4

Pas d’adaptation

STADE 5 <15 ML/MIN

Contre indiqué
Accumulation de métabolites toxiques si pas dialysé.

DIALYSE, CRRT*

Pas d’adaptation

 

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

1000mg/12h

STADE 2 89-60 ML/MIN

750mg/12h

STADE 3 59-30 ML/MIN

500mg/12h

STADE 4 29-15 ML/MIN

500mg/24h

STADE 5 <15 ML/MIN

500mg/48h

DIALYSE

500mg/48h dose post dialyse

CRRT*

750mg/24h

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

125mg/6h

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

500mg/12h

STADE 2 89-60 ML/MIN

500mg/12h

STADE 3 59-30 ML/MIN

500mg/12h

STADE 4 29-15 ML/MIN

500mg/12h

STADE 5 <15 ML/MIN

250mg/12h

DIALYSE

250mg/12h

CRRT*

Pas relevant

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

500mg/24h

STADE 2 89-60 ML/MIN

500mg/24h

STADE 3 59-30 ML/MIN

500mg/24h

STADE 4 29-15 ML/MIN

500mg/24h

STADE 5 <15 ML/MIN

250mg/24h

DIALYSE

250mg/24h

CRRT*

Pas relevant

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

100mg/12h

STADE 2 89-60 ML/MIN

100mg/12h

STADE 3 59-30 ML/MIN


Pas de données.

STADE 4 29-15 ML/MIN

Contre indiqué

STADE 5 <15 ML/MIN

Contre indiqué

DIALYSE

ND

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

3000mg/24h

STADE 2 89-60 ML/MIN

3000mg/24h

STADE 3 59-30 ML/MIN

3000mg/24h

STADE 4 29-15 ML/MIN

3000mg/24h

STADE 5 <15 ML/MIN

Contre indiqué

DIALYSE

ND

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

400mg/24h

STADE 2 89-60 ML/MIN

400mg/24h

STADE 3 59-30 ML/MIN

300mg/24h

STADE 4 29-15 ML/MIN

200mg/24h

STADE 5 <15 ML/MIN

200mg/24h

DIALYSE

200mg/24h + extra 200mg post dialyse

CRRT*

400-800mg/24h

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

400’000 UI/6h

STADE 2, 3, 4, 5, DIALYSE, CRRT*

Pas d’adaptation

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

1000mg/8h

STADE 2 89-60 ML/MIN

1000mg/8h

STADE 3 59-30 ML/MIN

1000mg/12h

STADE 4 29-15 ML/MIN

1000mg/24h

STADE 5 <15 ML/MIN

500mg/24h

DIALYSE

ND

FONCTIONS RÉNALE NORMALE

125mg/24h

STADE 2 89-60 ML/MIN

125mg/24h

STADE 3 59-30 ML/MIN

125mg/24h

STADE 4 29-15 ML/MIN

125mg/24h

STADE 5 <15 ML/MIN

125mg/24h

DIALYSE

ND